Resumen del artículo: Medidas fuertes contra el coronavirus deberían durar solamente unas semanas, no habrá un pico significativo de infecciones después de eso, y todo puede ser logrado con un costo social razonable, salvando millones de vidas en el camino. Si no tomamos en serio estas medidas, decenas de millones estarán infectados, algunos de ellos morirán junto con los no infectados que requieran cuidados intensivos, debido al colapso de los sistemas de salud.
En una semana, países alrededor del mundo han pasado de creer que: “Esto del coronavirus no es un gran problema”, a declarar estado de emergencia. Algunos otros países siguen sin hacer mucho al respecto. ¿Porqué?
Todos los países se encuentran haciéndose la misma pregunta: ¿Cómo deberíamos responder? La respuesta no es del todo obvia para ellos.
Algunos países, como Francia, España o Filipinas han ordenado medidas drásticas de aislamiento. Otros, como Estados Unidos, Reino Unido, Suiza o Países Bajos se han tomado su tiempo, sin aventurarse en aplicar medidas de distanciamiento social.
Esto es lo que vamos a cubrir hoy, de nuevo con muchas gráficas, datos y modelos con plenitud de fuentes:
¿Cuál es la situación actual?
¿Cuáles opciones tenemos?
Lo que más importa ahora: El tiempo.
¿Cómo se ve una buena estrategia contra el coronavirus?
¿Cómo deberíamos pensar acerca del impacto económico y social?
Cuando termines de leer este artículo, esto es lo que te llevarás en mente:
Nuestro sistema de salud ya está colapsando.
Los países tienen dos opciones: pueden pelear fuertemente ahora, or sufrirán de una epidemia masiva.
Si eligen la epidemia, cientos de miles morirán. En algunos países serán millones
Y eso tampoco eliminará futuras olas de infecciones.
Si peleamos fuerte ahora, podemos frenar las muertes.
Le daremos un respiro a nuestro sistema de salud.
Nos prepararemos mejor.
Aprendemos al respecto.
El mundo nunca ha aprendido tan rápido acerca de nada. Nunca.
Y lo necesitamos, porque sabemos muy poco acerca del virus.
Todo esto logrará un objetivo crítico: Ganarnos tiempo.
Si elegimos pelear fuertemente, la pelea será repentina, y después gradual.
Estaremos encerrados por semanas, no meses.
Después, vamos a ir obteniendo más y más libertades de vuelta.
No regresará todo a la normalidad inmediatamente.
Pero estará muy cerca, y eventualmente regresará a la normalidad.
Todo esto lo podremos hacer mientras consideramos el resto de la economía.
Ok, vamos a ello.
1. ¿Cuál es la situación?
Anteriormente, esta curva fue mostrada:
En ella se muestran los casos alrededor del mundo fuera de china. Podemos alcanzar a ver solamente a Italia, Irán y Corea del Sur. Por lo que fue necesario hacer zoom en la esquina inferior derecha para visualizar a los países emergentes. El punto de esto es que ellos se estarían uniendo pronto a los 3 casos que están a simple vista.
Vamos a ver qué es lo que ocurrió desde entonces:
Tal como se predijo, el número de casos se incrementó fuertemente en docenas de países. Aquí, la gráfica obliga a mostrar solo países con más de 1,000 casos. Algunos detalles a notar:
España, Alemana, Francia y los Estados Unidos tienen más casos que Italia cuando ordenó el aislamiento.
Adicionalmente, 16 países tiene más caso ahora que la región de Hubei cuando comenzaron con el encierro: Japón, Malasia, Canadá, Portugal, Australia, República Checa, Brasil y Qatar tienen más casos que Hubei pero menos de 1,000 casos. Suiza, Suecia, Noruega, Austria, Bélgica, Países Bajos y Dinamarca tienen todos más de 1,000 casos.
¿Puedes notar algo extraño con esta lista de países? Además de China e Irán, los cuáles han sufrido innegables brotes masivos, así como Brasil y Malasia, cada uno de estos países en la lista está dentro de los países más ricos del mundo.
¿Crees que el virus ataca exclusivamente a ellos? ¿O será más bien que los países ricos tienen mejores capacidades para identificar correctamente el virus?
Es muy poco probable que los países más pobres no hayan sido infectados. El calor y la humedad de sus climas puede ser que esté ayudando, pero aún así no previene un brote por sí mismo — O de otro modo, Singapur, Malasia o Brasil no tendrían brotes.
La interpretación más probable es que al coronavirus le toma más tiempo alcanzar a estos países porque están menos conectados, o que ya está ahí pero no han sido capaces de invertir lo suficiente en tests para saberlo.
De cualquier forma, si esto es verdad, significa que la mayoría de los países no podrán escaparse del coronavirus. Es cuestión de tiempo antes de que logremos ver brotes y se necesiten tomar medidas.
¿Cuáles son las diferentes medidas que un país puede tomar?
2. ¿Cuáles opciones tenemos?
Desde el artículo de la semana pasada, la conversación ha cambiado, y muchos países ya han tomado medidas. Aquí están los ejemplos más ilustrativos
Medidas en España y Francia
Por un lado, tenemos a España y Francia. Esta es la línea temporal para las medidas que tomó España:
El Jueves 12 de Marzo, el presidente desestimó los comentarios de que las autoridades españolas habían subestimado la amenaza sanitaria.
El Viernes siguiente, declararon Estado de Emergencia
El Sábado, las siguientes medidas fueron tomadas:
La gente no puede dejar sus casas a menos que sea por razones de suma importancia: suministros, trabajo, farmacia, emergencias médicas, o necesidades bancarias (con extrema justificación)
Prohibición para sacar a los niños a caminar, o visitar amigos y familias (excepto para visitar a familiares o personas que necesitan cuidados particulares, pero con recomendaciones de higiene y distanciamiento físico).
Todos los bares y restaurantes cerrados. Sólo aceptable la venta a puerta cerrada (pide y recoge).
Todos los servicios de entretenimiento cerrados: deportes, películas, museos, celebraciones municipales…
Las bodas no pueden tener invitados. Los funerales no pueden tener más que un puñado de gente.
El sistema de transporte público permanece abierto.
El Lunes siguiente, las fronteras fueron cerradas.
Algunas personas ven esto como una gran lista de medidas. Otros simplemente tuvieron que aceptarlo y molestarse al respecto. Esta diferencia de opinión es lo que este artículo intenta resolver.
La línea temporal de las medidas que tomó Francia es bastante similar, excepto que les tomó más tiempo aplicarlas, y ahora son incluso más agresivas. Por ejemplo, renta, impuestos y servicios públicos fueron suspendidos para pequeños negocios.
Medidas en Estados Unidos y el Reino Unido
Tanto Estados Unidos como Reino unido, así como Suiza y Países bajos, se han tomado su tiempo en implementar medidas. Aquí está la línea de tiempo para US:
Miércoles 11 de Marzo: Prohibición a los viajes.
Viernes: Emergencia Nacional declarada. No hay medidas de distanciamiento social
Lunes: El gobierno pide al público evitar restaurantes, bares o asistir a eventos con más de 10 personas. No hay medidas de distanciamiento social impuestas por la ley. Sólo son sugerencias.
Muchos estados y ciudades están tomando la iniciativa y colocando medidas incluso más estrictas.
Reino unido tiene un conjunto similar de medidas: muchas recomendaciones, pero muy pocas órdenes.
Estos dos grupos de países ilustran los dos extremos para combatir al coronavirus: mitigación y supresión. Ahora entendamos qué es lo que significan:
Opción 1: No hacer nada
Antes de entender las otras dos opciones, veamos qué significa no hacer nada, y lo que conlleva para un país como los Estados Unidos
Esta fantástica calculadora de epidemias puede ayudar a entender qué es lo que pasaría en diferentes escenarios. En esta gráfica se han colocado los factores clave para determinar el comportamiento del virus. Nótese a los infectados, en rosa, cuyo pico está en las decenas de millones en una fecha específica. Muchas de las variables se han mantenido en default. Los únicos cambios realizados han sido para R, de 2.2 a 2.4 (correspondiente con la información disponible a la fecha. Ver en la parte inferior de la calculadora), la tasa de fatalidad (4% debido al colapso del sistema de salud. Ver detalles a continuación o en el artículo anterior), duración de estadía hospitalaria (reducido de 20 a 10 días), y tasa de hospitalización (reducido del 20 al 14% basado en casos críticos y severos. Nótese que la OMS sugiere una tasa del 20%) basado en los datos más recientes disponibles disponibles en este documento de recopilación de investigación. Nótese que éstos números no cambias mucho los resultados. El único cambio que importa es la tasa de fatalidad.
Si no hacemos nada: Todos quedan infectados, el sistema de salud se ve sobrepasado, la tasa de mortalidad se incrementa significativamente, y cerca de 10 millones de personas mueren (barras azules). Para ponerlo en perspectiva, si cerca del 75% de los habitantes de Estados Unidos se infectan y 4% muere, eso son 10 millones de muertes, lo que es equivalente a 25 veces el número de muertes Estadounidenses en la segunda Guerra Mundial.
Tal vez estarás pensando: “Eso suena a muchas muertes. Había escuchado que serían muchas menos!”
Así que, ¿cuál es el problema? Con todos estos números, es fácil confundirse. Pero existen sólo 2 números que importan: ¿Cuál es el porcentaje de personas que obtendrán el virus y terminarán enfermos?, y, ¿Qué porcentaje de ellos morirán?. Si sólo el 25% está enfermo (debido a que los otros tienen el virus pero no presentan síntomas no son contados como casos), y la tasa de fatalidad es de 0.6%, en lugar de 4%, terminarás con alrededor de 500 mil muertes en los Estados Unidos.
Si no hacemos nada, el número de muertes por coronavirus probablemente se encuentre en medio de estos dos números. El abismo que existe entre estos dos extremos es prácticamente causado por la tasa de fatalidadad, así que entender mejor este dato es crucial. ¿Qué causa realmente las muertes por coronavirus?
¿Cómo deberíamos pensar acerca de la tasa de fatalidad?
Esta es la misma gráfica que antes, pero ahora enfocándose en las personas hospitalizadas en lugar de las infectadas y muertas:
El área coloreada de azul claro, es el número de personas que necesitarían ir al hospital, y el azul oscuro, están representadas aquellas que necesitan una Unidad de Cuidados Intensivos (ICU por sus siglas en inglés). Probablemente verás que ese número tendría su pico por encima de los 3 millones.
Ahora compara eso con el número de camas para Unidades de Cuidados Intensivos que existen en Estados Unidos (50 mil a la fecha. Se podría duplicar ese número asignando espacios con otros propósitos). Esa es la línea roja.
No, no es un error.
La línea roja es la capacidad que tenemos en camas para Unidades de Cuidados Intensivos. Todos encima de esa línea estarían en condiciones críticas pero no tendrían acceso al cuidado que necesitarían, por lo que seguramente fallecerían.
Al día de hoy, al menos un hospital en Seattle es incapaz de entubar pacientes de más de 65 años debido a faltas de equipo, lo que les da un 90% de probabilidades de morir.
Esta es la razón por la cual las muertes en Hubei se dieron en multitud. La cual es la misma razón por la que está pasando exactamente lo mismo en Italia e Irán. La tasa de fatalidad de Hubei terminó siendo mejor que lo que nunca pudo haber sido debido a que construyeron 2 hospitales casi de un día al otro. Italia e Irán no pueden hacer lo mismo; pocos, si no es que ningún otro país puede. Veremos qué termina ocurriendo ahí.
Entonces, ¿porqué la tasa de fatalidad está cerca al 4%?
Si 5% de tus casos requieren cuidados intensivos y no puedes proveerlos, la mayoría de esas personas morirán. Simple como eso.
Estos números sólo muestran personas muriendo por coronavirus. Pero, ¿qué pasa si todo tu sistema sanitario colapsa debido a estos pacientes? Otros morirán también debido a otras enfermedades.
¿Qué pasa si tienes un ataque al corazón pero la ambulancia tarda 50 minutos en llegar en lugar de 8 (debido a muchos casos de coronavirus), y una ves que llegas al hospital, no hay ningún doctor disponible ni Unidad de Cuidados Intensivos Libres? Te mueres.
Hay cerca de 4 millones de admisiones a Unidades de Cuidados Intensivos en Estados Unidos cada año, y cerca de 500 mil (~13%) de ellos mueren. Sin camas para Unidades de Cuidados Intensivos, ese porcentaje sería más cercano al 80%. Incluso si 50% mueren, en una epidemia de un año, te vas de 500 mil muertes durante ese periodo a 2 millones, lo que significa que estás añadiendo 1.5 millones de muertes, tan sólo por daños colaterales.
Si se deja esparcir el coronavirus, el sistema de salud de Estados Unidos colapsaría, y las muertes estarían en el orden de millones. Probablemente más de 10 millones.
El mismo pensamiento aplica para la mayoría de los países. El número de camas en Unidades de Cuidados Intensivos y Aparatos de respiración, así como trabajadores del área de salud es usualmente similar a los Estados Unidos o incluso menor en otros países.
Si no se controla el coronavirus, esto significa que el sistema de salud colapsará, y por lo tanto, la cantidad de muertes será masiva.
Por ahora, espero que quede claro porqué deberíamos actuar. Las dos opciones que tenemos entonces son: mitigación y supresión. Ambas proponen “aplanar la curva”, pero abordan el problema de una forma muy diferente.
Opción 2: Estrategia de Mitigación
Mitigación se escucha en realidad mas o menos como esto: “Es imposible prevenir el coronavirus en este punto, así que solo dejémoslo seguir su curso, mientras intentamos reducir el pico de infecciones. Tan sólo aplanemos la curva un poco para hacerlo más manejable para el sistema sanitario”
Esta gráfica aparece en un paper muy importante publicado durante el fin de semana por el Imperial College London. Aparentemente, esto hizo que los gobiernos de Estados Unidos y Reino Unido cambiaran de curso.
Es una gráfica muy similar a la anterior. No es la misma, pero es conceptualmente equivalente. Aquí, la situación de “No hacer nada” es la curva negra. Cada una de las otras curvas es lo que hubiera pasado si se implementaran medidas de distanciamiento social más estrictas. La azul muestra las medidas más fuertes: aislamiento de personas infectadas, colocar en cuarentena a personas que pueden estar infectadas, y recluir a las personas mayores. Esta línea azul es, en general, la estrategia que tomó Reino Unido en respuesta al coronavirus, aunque por ahora, sólo la están sugiriendo, no es una orden.
Aquí, de nuevo, la línea roja es la capacidad actual de Unidades de Cuidados intensivos en el Reino Unido. De nuevo, esa línea está muy cercana al borde. Toda esa área de la curva, encima de la línea roja, representa los pacientes de coronavirus que probablemente moriría debido a la falta de recursos para dichas unidades.
No sólo eso, pero al aplanar la curva, las Unidades de Cuidados Intensivos colapsarían por meses, incrementando el daño colateral.
Deberías de estar en shock. Cuando escuchas: “Estamos haciendo algo de mitigación”, lo que deberías realmente escuchar es: “Estamos deliberadamente sobrepasando la capacidad del sistema de salud, subiendo la tasa de fatalidad en un factor de al menos 10x”.
Probablemente pienses que esto es lo suficientemente malo. No obstante, no hemos terminado, dado que una de las asumpciones clave de esta estrategia es lo que se conoce como “Inmunidad de Manada”.
Inmunidad de Manada y Mutación del Virus
La idea es que toda la gente que está infectada, y se recupera, es ahora inmune al virus. Ésto está en el corazón de esta estrategia: “Miren, sé que va a ser difícil por algún tiempo, pero una vez que terminemos y algunos millones de personas mueran, el resto de nosotros seremos inmunes al virus, así que dejará de esparcirse y finalmente le diremos adiós al coronavirus. Mejor hacerlo de una vez y terminar con ello, porque nuestra alternativa es hacer distancimiento social por almenos un año y arriesgarnos a dejar que este pico ocurra después de todos modos.”.
Excepto que esto asume una cosa: el virus no cambia mucho. Y si no cambia mucho, entonces mucha gente obtiene inmunidad, y en algún punto la epidemia desaparece.
Qué tan probable es que el virus mute, entonces?
Bueno, parece ser que ya lo hizo.
Estudios emergentes sugieren que China ha visto dos cepas del virus: el S y el L. El S fué más fuerte en Hubei, y con una tasa de fatalidad más alta, pero el L es el que se ha esparcido por todo el mundo.
No sólo es eso, si no que el virus continúa mutando.
Esta gráfica representa las diferentes mutaciones del virus. puedes ver que las cepas iniciales están en morado, y son las que iniciaron en China. No obstante, han empezado a mutar. Las cepas en Europa están nostradas en verde, y sus derivaciones en amarillo, mientras que Estados Unidos está viendo una familia distinta, coloreada en rojo. Conforme más tiempo pasa, más mutaciones empezarán a aparecer.
Esto no debe ser sopresivo: Los virus basados en ARN tienden a mutar cerca de 100 veces más rápido que los basados en ADN — , aún así, el coronavirus muta más lento que lo que lo hace el virus de la influenza.
No sólo eso, si no que la mejor manera de que un virus mute, es que tenga millones de oportunidades para hacerlo, que es exactamente lo que una estrategia de mitigación proporciona: cientos de millones de personas infectadas.
Esta es la razón por la que te vacunas contra la gripa almenos una vez al año. Es debido a que existen muchas cepas distintas de gripe, y, con nuevas apareciendo y evlucionando,una sóla vacuna no te podría proteger de todas las derivaciones y mutaciones del virus.
Puesto de otro modo: la estrategia de mitigación no sólo asume millones de muertes para un país como Estados Unidos o Reino Unido. Además se soporta en la idea de que el virus no mutará demasiado — lo que de hecho, ya sabemos que sí hace. Y además, le da la oportunidad de mutar. Por lo que una vez que terminemos con unos cuantos millones de muertos, podremos estar listos para otros pocos millones más — cada año. Este coronavirus se convertiría en un hecho recurrente de la vida, como la gripa, sólo que varias veces más mortal.
La mejor manera de que un virus mute es teniendo millones de oportunidades para hacerlo, lo cuál es exactamente lo que la estrategia de mitigación le provee.
Así que, si ni la estrategia de mitigación, como la de no hacer nada funcionan, ¿cuál es la alternativa? Se llama supresión.
Opción 3: Estrategia de supresión
La estrategia de mitigación no intenta contener la epidemia, sólo intenta aplanar la curva un poco. Mientras tanto, la estrategia de supresión intenta aplicar medidas más estrictas para tener la epidemia bajo control. Específicamente:
Ponerse estrictos justo ahora. Ordenar distanciamiento social fuerte. Poner las cosas bajo control.
Entonces, ir soltando las medidas, de tal forma que la gente puede gradualmente ir recuperando su libertad, y haciendo que algunas cosas normales de la vida social y económica continúen.
¿Cómo se ve esto?
Todos los parámetros del modelo son los mismos, excepto que existe una intervención justo ahora para reducir la tasa de transmisión a R=0.62, y, dado que el sistema de salud no está colapsado, la tasa de fatalidad se disminuye a 0.6%. Se definió como “justo ahora” como tener ~32,000 casos al momento de implementar las medidas (3x el número oficial al día de hoy, 19 de marzo). Nótese que esto no es muy sensible a la R seleccionada. Una R de 0.98 por ejemplo, muestra 15,000 muertes. Cinco veces más que con una R de 0.62, pero aún así decenas de miles de muertes y no millones. Es además, no muy sensible a la tasa de fatalidad: si es de 0.7% en lugar de 0.6%, la cuota de muertes va de 15,000 a 17,000. Es la combinación de una R más grande con una tasa de fatalidad mayor, en conjunto con un retardo en la toma de medidas lo que hace que el número de fallecimientos explote. Por eso es que necesitamos tomar medidas para reducir R el día de hoy. Para clarificaciones, el famoso R0 es R en el inicio (R en el tiempo 0). Es la tasa de transmisión cuando nadie es inmune a´un y no existen medidas tomadas en contra. R es la tasa de transimisión general.
Bajo una estrategia de supresión, después de que la primera ola se acabó, la cuota de mortandad está en los miles, y no en millones.
Dicho de esta manera, suena como una decisión ya tomada. Todos deberíamos segur la estrategia de supresión.
Entonces, ¿porqué algunos gobiernos no lo han hecho?
Ellos temen principalmente a 3 cosas.
Este primer encierro duraría meses, lo que suena inaceptable para mucha gente
Un encierro de varios meses destruiría la economía
Nisiquiera solucionaría el problema, porque estaríamos sólo posponiendo la epidemia. Después, una vez que se liberen las medidas de distanciamiento social, la gente que seguiría infectándose estaría en el orden de millones, y moriría.
Aquí está cómo el Imperial College modeló la supresión. Las líneas verdes y amarillas son diferentes escenarios de supresión. Puedes ver que no se ve del todo bien, ya que seguimos teniendo picos grandes, entonces, ¿porqué molestarnos?
Responderemos a esas preguntas en unos momentos, pero, por ahora hay algo más importante.
Esto pierde completamente el punto.
Presentado de esa forma, las opciones de mitigación y supresión, una junto a la otra, no se ven muy atractivas. O bien, podríamos dejar que mucha gente muera pronto y no dañar la economía hoy, o podemos dañar la economía hoy, y sólo posponer las muertes.
El problema es que este escenario ignora el valor del tiempo.
3. El valor del tiempo
En el artículo pasado, se explica el valor del tiempo en términos de salvar vidas. Cada día, cada hora que esperamos para poner medidas, deja que esta amenaza se siga esparciendo de forma exponencial. Vimos cómo sólo un día puede reducir el total de casos en un 40% y la cuota de mortandad todavía por mucho más.
Sin embargo, el tiempo es incluso más valioso que eso.
Estamos a punto de presenciar la mayor ola de presión sobre el sistema de salud nunca visto en la historia. Estamos totalmente sin preparación, enfrentando a un enemigo que no conocemos. Esa no es una buena posición para la guerra.
Imagina que vas a enfrentar a tu peor enemigo, del cuál sabes muy poco, y tienes sólo dos opciones: O bien, corres contra él y lo enfrentas, o escapas para ganarte un poco más de tiempo para perararte. ¿Cuál eliges?
Esto es lo que necesitamos hacer el día de hoy. El mundo ha despertado. Cada día que podamos retrasar el coronavirus, podemos preparanos mucho mejor. La siguiente sección detalla qué es lo que el tiempo puede ganarnos a nosotros:
Reducir el número de casos
Con supresión efectiva, el número de casos reales se desplona de un día para otro, eso es lo que vimos ocurrir en Hubei la semana pasada:
Al día de hoy, existen 0 nuevos casos de coronavirus en toda la gran población de 60 millones de personas en la región de Hubei.
Los diagnósticos seguirían creciendo por algunas semanas, pero entonces, empezarían a decrecer. Con menos casos, la tasa de fatalidad comienza decaer también, y el daño colateral es reducido también: menos personas morirían de enfermedades no relacionadas con coronavirus, dado que el sistema de salud no se vería sobrepasado.
La supresión nos traería
Menor cantidad total de casos de Coronavirus
Un respiro inmediato para el sistema de salud y las vidas que dependen de ello
Reducción en la tasas de fatalidad
Reducción del daño colateral
Habilidad para que los trabajadores infectados, aislados y en cuarentena se pongan mejor y se recuperen para regresar a trabajar. En Italia, dichos trabajadores representan 8% de todos los contagios.
Entendiendo el verdadero problema: Pruebas y Rastreo
Justo ahora, el Reino Unido y los Estados Unidos no tienen idea de la cantidad real de casos. No sabemos cuantos hay afuera. Sólo sabemos que el número oficial no está correcto, y el número verdadera está en la escala de las decenas de miles de casos. Esto pasa porque no estamos haciendo pruebas, y no estamos haciendo rastreo.
En unas pocas semanas, podemos poner nuestra situación de pruebas en orden, y empezar a hacer pruebas en todos. Con esa información, podemos finalmente saber la verdadera extensión del problema, donde necesitamos ser más agresivos, y cuáles comunidades están más seguras de ser liberadas de aislamiento.
Además, podemos instanciar una operación de rastreo tal como las que tienen en china o en otros países del este de Asia, donde pueden identificar todas las personas infectadas y a todos los que ellos conocen, para ponerlos en cuarentena. Esto nos puede dar un montón de información para tomar acciones sobre nuestras medidas de distanciamiento social. Si sabemos dónde está el virus, podemos preocuparnos sólo por estos lugares. No es ciencia del otro mundo: es básicamente cómo los países asiáticos han sido capaces de controlar este brote sin la necesidad de medidas extremadamente severas, tal como las que se han implementado en algunos otros países.
Las medidas de esta sección (pruebas y rastreo) han frenado por sí solas el crecimiento de casos de coronavirus en Corea del Sur y puesto a la epidemia bajo control, si necesidad de una fuerte imposición de medidas severas de distanciamiento.
Capacidad de preparación
Los Estados Unidos (y presumiblemente el Reino Unido) están apunto de ir a la guerra sin armadura.
Tenemos cubrebocas para tan solo dos semanas, poco equipo de protección personal (PPEs por sus siglas en inglés), insuficiente cantidad de Aparatos Respiratorios, falta de camas en Unidades de Cuidados Intensivos, pocos Equipos de Oxigenación Sangínuea (ECMOs por sus siglas en inglés)… Esta es la razón por la que la tasa de mortalidad es tan alta con una estrategia de mitigación.
No obstante, si logramos ganarnos un poco de tiempo, podemos darle la vuelta:
Tendremos más tiempo para comprar equipo que necesitaremos para la siguiente oleada de contagios
Podemos rápidamente construir una mayor capacidad de producción para cubrebocas, PPEs, aparatos respiratorios , ECMOs, y algunos otros dispositivos de caracter crítico para reducir la tasa de fatalidad.
Visto de otro modo, no necesitamos años para ponernos la armadura, sólo necesitamos semanas. Hagamos todo lo necesario para incrementar nuestra capacidad de producción ahora. Los países se están movilizando, la gente está siendo inventiva, como el ejemplo del uso de impresoras 3D para crear partes de aparatos respiratorios. Podemos hacerlo, sólo necesitamos más tiempo. Esperarías unas cuántas semanas para prepararte y conseguirte una buena armadura antes de enfrentar a un enemigo mortal?
Esta no es la única capacidad que necesitamos. También necesitamos trabajadores del área de salud tan rápido como sea posible. ¿De dónde los vamos a sacar? Necesitamos entrenar a gente para asistir a los equipos de enfermería, y necesitamos recuperar médicos del retiro. Muchos países ya han empezado, pero esto toma tiempo. Podemos hacerlo en un par de semanas, pero no lo lograremos si todo colapsa.
Disminución del contagio público
El público está asustado. El coronavirus es nuevo. ¡Hay todavía mucho que no sabemos como hacer todavía! La gente no ha aprendido a dejar de saludarse de mano. Todavía se abrazan, todavía no abren las puertas con sus codos. Ellos todavía siguen sin lavarse las manos después de tomar una perilla, y siguen sin desinfectar las mesas antes de sentarse.
Una vez que tengamos suficientes cubrebocas, podemos usarlas afuera del sistema de salud. Por ahora, es mejor que los mantengamos para médicos y trabajadores del área. Sin embargo, si no existiera escacez, la gente debería de colocárselos en su vida diaria, haciendo menos probable que infecten a otras personas cuando están enfermos, y, con el entrenamiento apropiado, hacer que los portadores se infecten. (Mientras tanto, ponerse algo es mejor que no ponerse nada.)
Todas estas son medidas baratas para reducir la tasa de transmisión. Entre menos se propague el virus, tendremos menos medidas necesarias en el futuro para contenerlo. Pero, necesitamos educar a la gente en todas estas medidas y equiparlos.
Entendiendo el virus
El mundo está finalmente unido en contra de un enemigo común. Los investigadores alrededor del mundo están trabajando para entender mejor el virus.
¿Cómo es que el virus se propaga?
¿Cómo se puede reducir el contagio?
¿Cuál es el porcentaje de portadores del virus sin síntomas?
¿Son contagiosos? ¿Qué tanto?
¿Cuáles son buenos tratamientos?
¿Qué tanto sobrevive?
¿En qué superficies?
¿Cómo es que diferentes medidas de distanciamiento impactan en el ratio de transmisión?
¿Cuál es el costo de estas medidas?
¿Cuáles son las mejores medidas de rastreo?
¿Qué tan confiables son nuestras pruebas?
Respuestas claras a estas preguntas harán que nuestra respuesta sea tan objetiva como sea posible, para reducir los daños colaterales económicos y sociales. Y ello vendrá en semanas, no en años.
Encontrar tratamientos
¿Qué pasaría si encontramos un tratamiento en las próximas semanas? Cualquier día que consigamos extra nos pone más cerca de esa menta. Justo ahora, existen varios candidatos importantes, como el Favipiravir o el Chloroquine. ¿Qué pasa si es que en dos meses descubrirmos un tratamiento para el coronavirus? ¿Qué tan estúpidos nos veríamos si para ese momento tenemos millones de muertes debido a una estrategia de mitigación?
Entendiendo el costo-beneficio
Todos los factores anteriormente presentados pueden ayudarnos a salvar millones de vidas. Eso debería ser suficiente. Desafortunadamente, los políticos no pueden pensar sólamente en las vidas de los infectados. Ellos deben pensar en toda la población, y las medidas fuertes de distanciamiento tendrán un efecto en los demás.
Justo ahora no tenemos idea de cómo es que diferentes estrategias de distanciamiento reducen la tasa de transimisión. Además, no tenemos ninguna pista de cuáles serán los costos económicos y sociales.
¿No es un poco difícil decidir cuáles medidas necesitamos en le largo plazo si nisiquiera sabemos sus costos y sus beneficios?
Unas cuántas semanas nos darán suficiente tiempo para empezar a estudiarlos correctmente, además de entenderlos y priorizarlos, para decidir cuáles podemos implementar y seguir.
Menor cantidad de casos, mayor entendimiento del problema, mayor preparación, mejor entendimiento del virus, mejor compresión de los costos y beneficios de diferentes medidas, además de la capacidad para educar al público… Estas son sólo algunas de las herramientas clave para combatir el virus, y sólo necesitamos un par de semanas para desarrollaras. ¿No sería tonto de nuestra parte comprometernos con una estrategia que nos deja ir sin preparación directo a las garras del enemigo?
4. El Martillo y la Danza
Ahora que sabemos que la estrategia de mitigación es probablemente una elección terrible, y que la estrategia de supresión tiene una ventaja masiva en el corto plazo.
Sin embargo, la gente tiene algunas preocupaciones acerca de esta estrategia:
¿Qué tanto durará?
¿Qué tan cara será?
¿Habrá un segundo pico si es que no hacemos nada?
Aquí, vamos a echar un vistazo a cómo se ve una verdadera estrategia de supressión. La podemos llamar “El Martillo y la Danza”.
El Martillo
Primero, actúas rápido y agresivamente. Por todas las razones que se mencionan anteriormente, dado el valor del tiempo, queremos sofocar esto lo más rápido posible.
Una de las preguntas más importantes: ¿Qué tanto durará?
El miedo que todos tienen es que estarán encerrados dentro de sus casas por meses, asegurándonos un desastre económico y que todos nos volvamos locos. Esta idea es mal retratada en el famoso paper del Imperial College.
¿Recuerdas esta gráfica? El área de azul que va desde principios de Marzo hasta finales de Agosto es el periodo en que el paper recomienda para aplicar “El Martillo”, que es la primera etapa de distanciamiento social estricto.
Si eres un político y ves que esta opción es dejar a cientos de miles o millones de personas morir con una estrategia de mitigación, y la otra es parar la economía por cinco meses antes de ir hacia el mismo pico de casos y muertes, ninguna suena como una opción razonable.
Pero es que no tiene que ser así. Este paper, que está dirigiendo las decisiones políticas a día de hoy, ha sido duramente criticado por algunas fallas principales: Ellos ignoran el rastreo de contacto (el cuál está en el corazón de las políticas de Corea de Sur, China y Singapur, entre otros), además de restricciones de viaje (críticas en China), e ignora el impacto de las grandes masas…
El tiempo que necesita “El Martillo” es de semanas, no meses.
Esta gráfica muestra los nuevos casos en toda la región de Hubei (60 millones de personas) todos los días desde el 23 de Enero. Con 2 semanas, el país regresó a trabajar. Con alrededor de 5 semanas, estaba completamente bajo control. Y con 7 semanas los nuevos diagnósticos ya eran múy pocos. Recordemos que ésta era la peor región en China.
Recuerden de nuevo que estas barras son naranjas. Las barras grises, los casos reales, se desplomaron mucho antes (ver Gráfica 9).
Las medidas que tomaron son muy similares a las que se están tomando en Italia, España o Francia: aislamientos, cuarentenas, gente que tiene que estar en casa a menos que exista una emergencia o que tengan que salir a comprar comida, rastreo de contactos, pruebas, más camas de hospital, fronteras cerradas, prohibicióna los viajes… Los detalles importan, de todos modos.
Las medidas en China fueron aún mas fuertes. Por ejemplo, la gente estaba limitada a una persona por casa permitida para dejar la casa cada tres días para comprar comida. Además, la fuerza de las medidas era más severa. Es probableme que esta severidad detuvo la epidemia mucho más rápido.
En Italia, Francia y España, las medidas no fueron tan drásticas, y su implementación tampoco fué tan sólida. La gente sigue caminando en las calles, muchos sin cubrebocas, esto porbablemente resultará en un “Martillo” más lento: más tiempo para controlar completamente la epidemia.
Algunas personas interpretan esto como que “las democracias nunca serán capaces para replicar esta reducción de casos”. Esto es incorrecto.
Por muchas semanas, Corea del Sur tuvo la peor epidemia fuera de China. Ahora, está completamente bajo control. Y lo hicieron sin pedirle a la gente que se quedara en casa. Lo lograron principalmente con una estrategia de pruebas sumamente agresiva, rastreo de contactos y reforzando cuarentenas y aislamientos.
Si un brote como el de Corea del Sur puede ser controlado en semanas y sin ordenar distanciamiento social, los países Occidentales, los cuáles están aplicando un “Martillo” con medidas más estrictas, pueden definitivamente controlar el brote en cuestión de semanas. Es sólo cuestión de disciplina, ejecución y qué tanto porcentaje de la población obedece las reglas.
Esto depende el la dureza de la fase siguiente al “Martillo”: “La Danza”.
La Danza
Si amartillas al coronavirus, en algunas semanas lo habrás controlado, y ya estarías en una mejor posición para afrontarlo. Ahora sigue el esfuerzo de largo plazo para mantener el virus contenido hasta que exista una vacuna.
Este es probablemente el más grande e importante error que la gente comete cuando piensa en este etapa: creen que los mantendrá en casa por meses. Este no es el caso del todo. De hecho, es probable que nuestras vidas vuelvan a la normalidad.
La Danza en Países Exitosos
¿Cómo puede ser que Corea del Sur, Singapur, Taiwan y Japón tuvieron casos por mucho tiempo, — en el caso de Corea del Sur, miles de ellos — , y ahora no están encerrados en casa?
En un vídeo, la ministro de relaciones exteriores de Coreal del Sur explica como es que su país lo hizo. Fue muy simple: pruebas eficientes, rastreo eficiente, fronteras cerradas, prohibiciones a los viajes, aislamiento efectivo y cuarentena efectiva.
Este paper explica el enfoque que siguió Singapur:
¿Quieres adivinar sus métodos? Son los mismos que en Corea del Sur. En su caso, lo complementaron con una estrategia de apoyo económico a aquellos en cuarentena y prohibiciones de viaje y retrasos.
¿Es muy tarde por otros países? No. Aplicando correctamente el “Martillo”, puedes lograr obtener una nueva oportunidad de hacerlo bien.
Pero, ¿qué pasa si todas estas medidas no son suficientes?
La Danza de R
Al largo periodo que ocurre entre “El Martillo“ y la vacuna, el autor original de este artículo: Tomas Pueyo, lo llama “La Danza”, dado que no será un periodo donde las medidas son siempre igual de fuertes. Algunas regiones verían brotes de nuevo, otras no lo harían durante un tiempo prolongado. Dependeindo de cómo evolucionen los casos, se reforzarían las medidas de distanciamiento, o directamente se retirarían. Esa es la Danza de R: una danza de medidas entre que logramos traer a la normalidad nuestras vidas y lo que se expande el virus. Una danza entre economía contra cuidado sanitario.
¿Cómo funciona esta danza?
Todo viene acerca de R. Si recuerdas, es la tasa de transimisión. En una etapa temprana, en un país estándar sin preparación, está alrededor de 2 y 3: Durante algunas semanas donde algunos se infectan, ellos infectan a alrededor de 2 y 3 personas en promedio.
Si R está encima de 1, las infecciones crecen exponencialmente en una epidemia. Si es menor a 1, el contagio simplemente va disminuyendo.
Durante “El Martillo”, el objetivo es traer de vuelta R tan cerca como sea posible a 0, y tan rápido como sea posible, para detener la epidemia. En Wuhan, se calcula que R fué inicialmente de 3.9, y después del encierro y la cuarentena, se redujo a 0.32.
Pero una vez que nos movamos dentro de “La Danza”, ya no es necesario que sigas en cuarantena en absoluto. sólo necesitas mantener a tu R debajo de 1: un montón de medidas de distanciamiento tienen costos reales y altos para la gente. Ellos pueden perder sus trabajos, sus negocios y sus hábitos de salud.
Puedes mantenerte debajo de R=1 con unas simples medidas.
Esta es una aproximación en cómo diferentes tipos de pacientes responden al virus, así como si capacidad de contagio. Nadie sabe la verdadera forma de esta curva, pero se han obtenido datos de diferentes papers para aproximar cómo es que se ve.
Todos los días después de que contraen el virus, las personas tienen cierto potencial de contagio. En conjunto, todos ellos añaden 2.5 contagios en promedio todos los días.
Se cree que hay algunos contagios ya sucediendo durante la etapa asintomática. Después de eso, conforma los síntomas crecen, normalmente la gente va al doctor, es diagnosticada, y su contagio disminuye.
Por ejemplo, en una etapa temprana tú tienes el virus, pero sin síntomas, así que te comportas de forma normal. Cuando hablas con gente, esparces el virus. Cuando tocas tu nariz y abres la puerta, la siguiente persona en abrir la puerta y tocar su nariz, queda infectada.
Entre más crece el virus dentro de ti, eres más infeccioso. Entonces, una vez que empiezas a tener síntomas, puedes poco a poco empezar a dejar de ir a trabajar, quedarte en cama, usar un cubrebocas, o ir al doctor. Entre más síntomas, es mayor la distancia social que tomas, reduciendo el esparcimiento del virus.
Una vez que estás hospitalizado, incluso si eres muy contagioso, no tiendes a esparcir el virus tanto, ya que estás aislado.
Aquí es donde puedes ver el impacto masivo de las políticas como las que implementó Singapur o Corea del Sur:
Si la gente se hace pruebas masivas, se pueden identificar incluso antes de los síntomas. Se les manda a cuarentena. Ya no pueden esparcir nada.
Si la gente está entrenada para identificar sus síntomas antes, reducen el número de díaz en azul, y por lo tanto, su capacidad total de contagio.
Si la gente es aislada tan rápido como tiene síntomas, los contagios de la fase naranja desaparecen.
Si la gente es educada acerca de mantener distancia personal, llevar cubrebocas, lavarse las manos o desinfectar espacios, ellos esparcen menos el virus durante este periodo.
Sólo cuando todo estos falla, es cuando necesitamos medidas estrictas de aislamiento.
El Retorno Sobre Inversión (ROI) del Distanciamiento Social
Si con todas estas medidas, continuamos encima de R=1, necesitamos reducir el promedio de gente que conoce cada persona.
Hay muchas formas baratas de hacerlo, como prohibir eventos con más de cierta cantidad de gente (ej. 50, 500), o pidiendo a la gente que trabajen desde casa cada que sea posible.
Otras medidas son mucho, mucho más caras en términos económicos, sociales y éticos, como cerrar escuelas y universidades, pidiéndole a todos que se queden en casa, o cerrando negocios.
Esta gráfica es una suposición, debido a que no existe el día de hoy. Nadie ha hecho la suficiente investigación acerca de esto, o ha puesto todas las medidas en conjunto, de tal forma que podamos compararlas.
Es desafortunado, debido a que es la única y más importante gráfica que los políticos necesitarían para otmar decisiones. En ella se ilustra lo que realmente está pasando por sus mentes.
Durante el periodo de “El Martillo”, los políticos quieren decrementar R tanto como sea posible, a través de medidas que se mantengan tolerables para la población. En Hubei, ellos lograron llegar hasta 0.32. Probablemente no necesitamos tanto: Tal vez sólo 0.5 o 0.6.
No obstante, durante el periodo de “La Danza de R”, ellos querrán mantenerlo debajo de 1 como sea posible, como objetivo de largo plazo. Esto previene un nuevo brote, mientras que se eliminan las medidas más drásticas.
Lo que significa es que, sin importar si los líderes se dan cuenta o no, lo que están haciendo es:
Listar todas las medidas que pueden tomar para reducir R
Tener una idea del beneficio que representa aplicarlas: La reducción de R
Tener una idea de su costo: El económico, social y ético.
Priorizar las iniciativas basadas en su costo-beneficio
Tomar las que tienen la mayor reducción en R hasta llegar abajo de R =1 , por el menor costo posible.
Esta tabla es para propósitos ilustrativos sólamente. Todos los datos son una suposición. De cualquier forma, dentro de lo que sabemos, estos datos no existen todavía. Por ejemplo, la lista del CDC es un buen comienzo, pero no tiene cosas como las medidas educativas, detonadores, cuantificación de costos y beneficios, detalles de las medidas, contramedidas económico-sociales…
Inicialmente, su confianza en estos números será baja. Pero eso es como todavía piensan — y deberíamos pensar al respecto.
Lo que ellos necesitan hacer es formalizar el proceso. Entender que esto es un juego de número en el que necesitamos aprender tan rápido como sea posible donde estamos con respecto a R, el impacto de cada medida para reducir R, y sus costos económicos y sociales.
Sólo entonces ellos serán capaces de tomar decisiones racionales sobre que medidas deberían tomar.
Conclusión: Ganen tiempo
El coronavirus sigue esperciéndose casi por todos lados. 152 países tiene casos. Estamos contrarreloj. Pero no necesitamos estarlo: hay una camino muy claro sobre cómo debemos pensar al respecto
Algunos países, especialmente aquellos que no han sido golpeados de forma crítica por el coronavirus se estarán preguntando: ¿Esto me pasará a mí? La respuesta es: probablemente ya te está pasando. Sólo no te has dado cuenta. Cuando realmente golpée, tu sistema de salud estará en una situación peor a la que ya están los países ricos, donde el sistema de salud es fuerte. Es mejor prevenir que lamentar, deberías tomar acción ahora.
Para los países donde el coronavirus ya está, las opciones son claras.
Por un lado, los países pueden ir en la dirección de la mitigación: Crear una epidemia masiva, sobrepasar el sistema de salud, y garantizar la muerte de millones de personas, así como dejar que aparezcan nuevas cepas y mutaciones del virus.
Por otro lado, los países pueden pelear. Pueden encerrarse completamente durante unas semanas para ganarnos tiempo, crear un educado plan de acción, y controlar el virus hasta que tengamos la vacuna.
Los gobiernos alrededor del mundo hoy, incluidos algunos como Estados Unidos, Reino Unido, Suiza o Países Bajos han optado por la estrategia de mitigación.
Esto significa que se están rindiendo ante la lucha. Ellos pueden ver otros países combatir exitosamente esta situación, pero simplemente dicen: “¡No podemos hacer eso!”
¿Qué pasaría si Churchill hubiera dicho lo mismo? “Los nazis están en todos lados en Europa, no podemos combatirlos. Sólo rindámosnos”. Esto es lo que muchos gobiernos alrededor del mundo están haciendo ahora. No están dándose la oportunidad de luchar contra esto. Tienes que exigírselos.
